Cuando ocurre un accidente grave en una fábrica, la gente suele decir que sucedió «de repente». Sin embargo, al reconstruir lo ocurrido, a menudo se descubre que ya había habido varios avisos: un suelo en el que alguien estuvo a punto de resbalar, una válvula mal cerrada y situaciones peligrosas que se sortearon por poco. La ley de Heinrich (Heinrich’s Law) recoge la idea de que los accidentes graves se manifiestan tras la acumulación de pequeñas señales, aunque parezcan surgir de improviso.
En términos sencillos, la ley de Heinrich es una regla empírica según la cual «detrás de cada accidente grave se esconden 29 accidentes leves y 300 cuasiaccidentes». Por esa proporción también se conoce como la «ley de 1:29:300». Hoy se aplica ampliamente en la seguridad industrial, la medicina, la aviación y la gestión de servicios como recordatorio de que conviene prestar atención a los pequeños indicios.
Este artículo explica de forma sencilla cómo surgió la ley de Heinrich, qué significa la proporción 1:29:300, cómo explica los accidentes la teoría del dominó, qué ampliaciones y críticas recibió después y cómo detectar pequeñas señales en la vida cotidiana y en las organizaciones.
La ley de Heinrich y las pequeñas señales que anuncian accidentes graves
¿Qué es la ley de Heinrich?
Herbert William Heinrich (Herbert W. Heinrich), que investigaba accidentes laborales en la aseguradora estadounidense Travelers, presentó la ley de Heinrich en su libro «Prevención de accidentes industriales: un enfoque científico» (Industrial Accident Prevention), publicado en 1931. Analizó numerosos registros de accidentes recopilados durante la tramitación de siniestros y sostuvo que, cuando se repiten accidentes del mismo tipo, sus consecuencias se distribuyen según una proporción constante en función de su gravedad.
Al representar esta proporción en un triángulo, se obtiene una pirámide con un solo accidente grave en la cima y una amplia base de accidentes leves y cuasiaccidentes. Cuanto más ancha es la base, mayor es la probabilidad de llegar a la cima. Por eso, reducir los accidentes menores de la base es una forma de prevenir los accidentes graves.
- Accidente grave (Major Injury). Corresponde a un caso de muerte o de lesión grave que requiere tratamiento prolongado. Es el 1 de la cima de la pirámide.
- Accidente leve (Minor Injury). Corresponde a una lesión que se resuelve con un tratamiento sencillo. Es el 29 del nivel intermedio.
- Cuasiaccidente (Near Miss). Corresponde a una situación peligrosa que termina sin que nadie resulte herido. Es el 300 de la base.
Las cinco fichas de dominó que desencadenan un accidente
Heinrich también trató de explicar por qué ocurren los accidentes. Los comparó con cinco fichas de dominó colocadas en fila y planteó que, al caer una ficha, las que están detrás caen sucesivamente.
(1) Entorno social y factores hereditarios (Social Environment)
Esta primera ficha representa la influencia que tienen el entorno en el que crece una persona y su temperamento innato en su actitud ante el riesgo.
(2) Deficiencias personales (Fault of Person)
Se refiere a debilidades de la persona, como el descuido, la falta de conocimientos o la precipitación.
(3) Actos y condiciones inseguros (Unsafe Act and Condition)
Aquí se incluyen actos como prescindir del equipo de protección o desactivar los dispositivos de seguridad, y condiciones como un suelo resbaladizo o un equipo averiado.
(4) Accidente (Accident)
Es el suceso que efectivamente ocurre, como una caída desde altura, una colisión o un atrapamiento.
(5) Lesión (Injury)
Es la lesión o pérdida que se produce como consecuencia del accidente.
Heinrich hizo especial hincapié en la tercera ficha. Su principio de prevención consistía en eliminar los actos y las condiciones inseguros para evitar que se produjeran el accidente y la lesión aunque cayeran las fichas anteriores.
La ampliación de Bird y las críticas a la ley
La idea de Heinrich dio lugar a diversas investigaciones. En 1969, el estadounidense Frank E. Bird Jr. analizó unos 175 grupos de diez mil informes de accidentes de 297 empresas y propuso una nueva proporción de «1:10:30:600». Según esta proporción, por cada 1 caso de lesión grave hay 10 casos de lesiones leves, 30 accidentes con daños materiales y 600 cuasiaccidentes sin daños. La importancia de esta ampliación radica en que incorporó a la pirámide sucesos en los que nadie resultó herido.
La ley también ha recibido críticas de forma reiterada. Los datos originales que utilizó Heinrich siguen sin publicarse, lo que dificulta verificar sus resultados, y la proporción varía considerablemente según el sector y la tarea. También se ha señalado que reducir los accidentes menores no implica una reducción equivalente de los accidentes graves, como las explosiones o los derrumbes. Otra crítica es que atribuye un peso excesivo a la conducta de los trabajadores como causa de los accidentes. Por eso, hoy suele tomarse como una invitación a detectar fallos del sistema a partir de pequeños indicios y se evita dar la proporción por válida en todos los casos.
Cómo detectar pequeñas señales en la vida cotidiana y en las organizaciones
La ley de Heinrich ha perdurado sobre todo por la actitud que promueve. Una cultura que detecta las pequeñas señales que preceden a los accidentes graves y las comunica abiertamente contribuye a la seguridad.
- Notificación de cuasiaccidentes (Near Miss Reporting). Consiste en registrar las situaciones peligrosas, incluso si nadie ha resultado herido, para evitar que se repitan.
- Cultura sin culpabilización (Just Culture). Se fomenta un ambiente en el que todos colaboran para identificar las causas y se evita culpar a quien comunica un error.
- Búsqueda de causas (Root Cause Analysis). Se da prioridad a averiguar «por qué» ocurrió algo frente a determinar «quién» se equivocó, y se corrigen los equipos y los procedimientos.
- Revisión cotidiana (Daily Check). En casa también se presta atención a las pequeñas señales, como un umbral con el que uno tropieza a menudo sin llegar a caerse o una válvula de gas que se olvida cerrar una y otra vez.
Más que una fórmula para memorizar cifras exactas, la ley de Heinrich es una advertencia para que prestemos atención a las numerosas señales pequeñas que subyacen a un accidente grave. Un susto del que salimos por poco puede ser algo más que un golpe de suerte. Tal vez indique que aún estamos a tiempo de corregir el problema.
Si hoy hubo alguna situación peligrosa que lograste sortear por poco, prueba a anotar por qué ocurrió. El primer paso para prevenir accidentes graves es acostumbrarse a prestar atención a las pequeñas señales y corregir enseguida los problemas que revelan.
